申请资料编号条形码：
中国公民往来港澳地区申请审批表
申请人姓名__________________
代写人姓名__________________
受理日期_________________受理人________________________
证件号码_________________证件签发日期__________________
签注号码_________________签注种类______________________
签注签发日期_____________签注有效期____________________
中华人民共和国公安部出入境管理局监制
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(像片) |
姓 |
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名 |
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曾用名 |
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拼音姓 |
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拼音名 |
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姓别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
民族 |
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政治
面貌 |
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文化程度 |
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出生地 |
省 市 县 |
婚姻
状况 |
□已婚□未婚□离婚□丧偶 |
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身份证
件名称 |
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证件
号码 |
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户口所
在地址 |
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户口所属派出所 |
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现住址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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工作
单位 |
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职务 |
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电话 |
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申请
种类 |
□申请签注 □证件换发 □证件补发
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前往地 |
□香港□澳门 |
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现有通行证号码 |
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有效期至 |
年 月 日 |
签发地 |
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申请
事由 |
□探亲 □旅游 □商务 □就学 □培训 □乘务 □就业
□就业者家属 □其他非公务活动（ ） |
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拟前往时间 |
年 月 日 |
需签注
有效期 |
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需往返
次数 |
□一次 □多次 |
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港
澳
地
区
被
探
望
亲
属 |
与申请
人关系 |
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
年 月 日 |
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港澳居民来往
内地通行证号码 |
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港澳身份证号码 |
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何时何
地何因
赴港澳 |
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本
人
简
历 |
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境内外家庭成员及主要社会关系 |
称谓 |
姓名 |
年龄 |
国籍 |
单位和职务 |
家庭住址 |
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单位或公安派出所意见 |
负责人签名： 公章
联系电话： 年 月 日 |
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备
注
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声明 |
1、就本人所知及确信，本申请表格上所填写的资料幸均属正确无误。
2、本人同意为办理本人申请而进行的有关查询。
申请人签名： 年 月 日 |
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不满十国周岁申请人须由父母或其他监护人作如下声明： |
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本人是申请人的父亲/母亲/其他监护人，本人同意申请人提出这项申请。
本人签名： 年 月 日 |
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此页由公安机关出境管理部门填写 |
受理机关意见 |
审批机关意见 |
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承办人: |
承办人: |
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负责人: |
负责人: |
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负责人: |
负责人: |
说明
一、本《中国公民往来港渊地区申请审批表》供中国公民申请短期往来洪渊地区使用。
二、申请人须使用蓝色或黑色黑水如实填写本表内容。
三、表中有“□”的栏目，请在相应项划“√” 。
四、表中有“/”符号处需填表人做出选择，请划去不适用的项目。
五、工作单位或者公安派出所负责人对申请人往来港澳地区签意见，直接写在申请表的相应栏止内并加盖公章。意见内容应包括下列内容：申请人所填内容是否属实，申请人是否具有法定不批准出境的五种情形，是否同意申请人出境（不同意的要说明理由）。法定不准出境情形是指：1、刑事案件的被告人和公安机关或者人民检察院或者人民法认定的犯罪嫌疑人；2、人民法院通知有未了结民事案件不能离境的；3、被判处刑罚正在服刑的；4、正在被劳动教养的；5、国务院有关主管机关认为出将对国家安全造成危害或者对国家利益造成重大损失的。
